PANS、PANDAS人群中的叶酸受体α自身抗体

StarCare

网址：
Folate Receptor Alpha Autoantibodies in the Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS) and Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections (PANDAS) Population




小儿急性发作神经精神综合征 （PANS） 和与链球菌感染相关的小儿自身免疫性神经精神疾病 （PANDAS） 人群中的叶酸受体 α 自身抗体




由林赛·威尔斯1,南希·奥哈拉2,理查德·弗莱3,*ORCID,尼西·赫拉瓦德4和艾丽卡·史密斯5
1Lindsey Wells ND LLC， 威尔顿， CT 06897， 美国
2Nancy O'Hara and Associates LLC， 威尔顿， CT 06897， 美国
3自闭症发现与治疗基金会，美国 凤凰城 85050
4麻省总医院， 波士顿， 马萨诸塞州 02114， 美国
5CT 自然儿科，美国 斯坦福 06905
*通信应收件人的作者。
J. Pers. Med. 2024， 14（2）， 166;https://doi.org/10.3390/jpm14020166
收到意见书的时间：2023 年 12 月 23 日 / 修订日期：2024 年 1 月 19 日 / 录用日期： 2024-01-29 / 出版日期：2024 年 1 月 31 日
（本文属于特刊 自闭症谱系障碍诊断和管理的个性化医学方法：超越遗传综合征)
下载keyboard_arrow_down 浏览图 版本 注释
抽象
叶酸受体 α 自身抗体 （FRAA） 与脑叶酸缺乏症 （CFD） 和自闭症谱系障碍 （ASD） 有关。这两种综合征都与链球菌感染相关的小儿自身免疫性神经精神疾病 （PANDAS） 和小儿急性发作神经精神综合征 （PANS） 具有重叠的特征。因此，我们认为 FRAAs 可能有助于 PANS/PANDAS 的症状。为了检验这一假设，将 47 名临床诊断为 PANS/PANDAS 的患者 （年龄范围 = 6-18 岁） 的 1 mL 血清送至 Vascular Strategies（美国宾夕法尼亚州普利茅斯会议）进行 FRAA 分析。此外，发现 63.8% 的 PANS/PANDAS 患者 （男性 = 15;女性 = 15） 患有阻断和/或盲法 FRAAs，其中 25 例 （83.3%;男性 = 14;女性 = 11） 具有结合性 FRAAs，2 例 （6.7%;所有女性 = 2） 具有阻断性 FRAAs，3 例 （10%;男性 = 1;女性 = 2） 同时具有结合和阻断性。此外，令人惊讶的是，ASD 与低 0.76 的结合滴度相关 （p = 0.02），而严重的抽搐与高 0.90 的结合滴度相关 （p = 0.01）。提供了一个 FRAA 阳性患者的病例，以说明包括亚叶酸的治疗计划可以改善 FRAA 阳性的 PANS/PANDAS 患者的症状。这些数据首次证明 PANS/PANDAS 与 FRAA 相关，并表明叶酸代谢异常可能导致 PANS/PANDAS 症状。需要进一步研究亚叶酸治疗 PANS/PANDAS 的治疗性质。此类研究可能会为 PANS/PANDAS 诊断的患者开辟另一种、安全且耐受性良好的治疗方法。
关键词：PANS;叶酸受体 α 抗体;熊猫;强迫症;自闭症谱系障碍;抽搐;亚叶酸
1. 引言
链球菌感染相关神经精神疾病 （PANDAS） 是一种影响青春期前儿童神经功能的自身免疫性疾病 [1]。其表现为急性和戏剧性的强迫障碍（OCD）和/或抽动障碍，青春期前发作的神经系统异常，以及与A族链球菌（GAS）感染相关的发作性起伏病程[2]。在 PANDAS 中，GAS 感染会诱发脑炎，从而干扰基底神经节等区域的脑功能 [3]。小儿急性发作神经精神综合征 （PANS） 是一种类似的疾病，定义为强迫症和/或严重的限制性饮食在一夜之间突然戏剧性发作，并伴有至少两种共病症状，例如焦虑、情绪不稳定、发育倒退、感觉和运动异常、泌尿系统症状、睡眠障碍、抽搐和/或学习成绩下降。虽然该标准没有具体说明具体的病因，但据推测，在许多情况下，肺炎支原体和流感等感染性病原体以及其他病毒是诱因[4]。据推测，定植期较长的传染性病原体可能导致 PANS [4]。PANS 包含无法用已知的神经或躯体疾病解释的疾病 [1]。
确定 PANS/PANDAS 需要在全面考虑家族史、病史和精神病史、体格检查和精神检查以及感染性和自身免疫性疾病评估的基础上进行临床诊断 [1,4]。实验室检查可以支持诊断;然而，顾名思义，PANS/PANDAS 的诊断取决于症状的急性发作。因此，面对明显的急性症状发作和排除其他潜在诊断的阴性实验室结果，PANS 或 PANDAS 是值得考虑的。PANS/PANDAS 治疗遵循三管齐下的方法。首先，使用抗菌剂治疗任何潜在的感染。其次，认知行为疗法和药物干预用于精神病学和行为支持。最后，抗炎药、皮质类固醇、静脉注射免疫球蛋白和营养补充剂用于免疫调节支持 [5]。
并非所有患者都对这种三管齐下的方法治疗 PANS/PANDAS 反应充分，这表明他们的症状可能是由其他病因驱动的，或者存在也需要治疗的合并症。一种越来越受到认可的疾病是脑叶酸缺乏症 （CFD）。CFD 与许多与 PAN/PANDAS 重叠的症状有关，例如急性发作、抽搐等运动障碍、认知障碍、发育迟缓和自闭症谱系障碍 （ASD） [6,7]。据报道，CFD 见于与 PANS/PANDAS 症状重叠的疾病，例如难治性抑郁和自杀意念 [8,9] 和精神分裂症 [10]。许多 CFD 患者患有 ASD，这是一种包括 OCD 和类似于 PANS/PANDAS 症状的重复行为的疾病 [11]。因此，患有 PAN/PANDAS 的个体可能会受到导致 CFD 的相同机制的影响。这以前从未被调查过。
叶酸是一种水溶性 B 族维生素，是大脑代谢和整个发育、青春期和成年期功能所必需的 [12,13,14]。在 CFD 患者中，尽管脑脊液 （CSF） 中 5-甲基四氢叶酸 （5MTHF） 的浓度低于正常水平，但血清中 5-甲基四氢叶酸 （5MTHF） 水平正常 [15,16]。这是由叶酸受体α（FRɑ）功能障碍引起的，FRɑ是叶酸进入大脑的主要转运蛋白[16]。在健康条件下，叶酸与 FRɑ 结合，然后 FRɑ 发生内吞作用，主动将叶酸转运穿过血脑屏障。
FRɑ 功能障碍的主要原因之一是 FRɑ 自身抗体 （FRɑ），它与 FRɑ 结合并抑制叶酸转运到脑脊液中 [6,17]。已经描述了两种 FRAA，即阻断和结合 FRAA。阻断 FRAA 特异性结合叶酸与 FRα 结合的位点，从而阻止叶酸与 FRɑ 结合，而结合的 FRAA 与 FRɑ 的其他区域结合并干扰其发挥最佳功能的能力。
为了确定 CFD 的存在，标准做法使用腰椎穿刺来测量 CSF 中的 5MTHF 浓度。由于腰椎穿刺是侵入性的 [12]，通常需要全身麻醉 [14]，因此使用叶酸受体自身抗体试验 （FRAT） 测量 FRAA 已成为常用做法。既往研究发现，CFD 和 ASD 患者血清 FRAA 滴度与 5MTHF 的 CSF 浓度相关，验证了使用 FRAA 作为大脑叶酸异常的代表 [12,15,18]。这种方法的缺点是不能仅通过血清 FRAA 滴度诊断 CFD。然而，由于治疗中央叶酸异常（亚叶酸）非常安全，因此 FRAA 与治疗试验相结合被认为比进行腰椎穿刺的风险更低 [12]。
研究表明，中央叶酸异常在 ASD 的发病机制和恶化中起着重要作用 [12,17]。成功治疗 CFD 和 FRAA 阳性 ASD 患者为相信中央叶酸异常是一种可治疗的疾病提供了基础。与 ASD 类似，据信大多数 PANS/PANDAS 病例的病因包括环境因素的触发因素，包括诱导 FRAA 产生的因素 [17]。一项荟萃分析估计 ASD 中 FRAA 的患病率为 71% [11]。在 FRAA 阳性 ASD 患者中，亚叶酸治疗（亚叶酸）可改善 ASD 症状，包括言语、交流和重复行为 [18]。
基于 PANS/PANDAS 症状与 CFD/ASD 之间的重叠，例如重复行为、抽搐、抑郁、神经发育倒退和言语流利，我们认为 FRAAs 可能在 PANS/PANDAS 的症状中发挥作用。如果在 PANS/PANDAS 患者中发现 FRAAs，亚叶酸或其他减少的叶酸可能会缓解许多通常对治疗无效的症状。这是第一个解决这个问题的研究。
2. 材料和方法
2.1. 主题
本研究共纳入了 47 名符合 PANS/PANDAS 标准的儿童和青少年 （年龄范围 = 6 至 18 岁;年龄平均值 = 11 岁;男性 = 29;女性 = 18）。PANDAS 定义为青春期前急性和戏剧性发作的 OCD 和/或抽动障碍，伴有神经系统异常和与 GAS 感染相关的发作性起伏 [2]。PANS 定义为 OCD 和/或严重的限制性进食在一夜之间突然急剧发作，并伴有至少 2 种共病症状，例如焦虑、情绪不稳定、发育倒退、感觉和运动异常、泌尿系统症状、睡眠障碍、抽搐和/或学习成绩下降 [1]。
这些患者在经过彻底的检查以消除其他病例后，由 ND 的 Lindsey Wells 和医学博士的 Nancy O'Hara 进行评估、测试和诊断。OCD 和 ASD 等相关症状由发育行为儿科医生、神经科医生或精神科医生诊断。主治医师从记录中将实验室值和症状提取到去标识化数据库中进行分析。根据 45 CFR § 46.104（d）（4），WCG IRB（美国华盛顿州皮阿拉普）确定该程序为豁免。焦虑、强迫症、抽搐、抑郁和注意力缺陷多动障碍 （ADHD） 的症状分为四个级别：无、轻度、中度和重度。ASD 被评为存在或不存在。
2.2. 叶酸受体 α 自身抗体测定
将大约 2-4 mL 血液吸入血清分离管中，并通过离心分离血清。此外，将 1 mL 血清转移至运输管中并运输。FRAA 检测由 Vascular Strategies（美国宾夕法尼亚州普利茅斯会议）通过其临床实验室改进修正案认证途径进行。该测定提供三个结果，即血清中的结合和阻断滴度以及是否存在可溶性叶酸结合蛋白。
可溶性叶酸结合蛋白是血液中结合叶酸的蛋白质，因此使叶酸的可获得性降低。所有患者的血清中均未表现出可溶性叶酸结合蛋白;这不再进一步讨论。
如前所述，结合滴度使用酶联免疫吸附测定 （ELISA） 测量 IgG 抗体与 FRɑ 的结合 [19]。阳性和阴性对照都与测定一起运行，滴度以光密度单位报告。
如前所述，特异性结合 IgG 的封闭试验用于测量结合 FRAA [19]。封闭试验使用体外试验来测量特异性阻断 FRɑ 中叶酸结合位点的自身抗体的量。在该测定中，如前所述，测量添加患者血清时从 FRɑ 中置换的放射性标记叶酸的量，并以每 ml 的 pmol 阻断报告[19]。
封闭滴度与 5MTHF 的 CSF 水平相关 [12]，具有封闭和/或结合滴度的患者可能具有独特的行为和生化特征 [18]。阻断和结合 FRAA 的存在与否可预测对亚叶酸的反应，至少在 ASD 患者中是这样 [11]。
2.3. 统计分析
为了确定症状学与 FRAA 滴度之间的关系，首先对 ASD （ASD/无 ASD） 等二分类变量使用多变量二元 logistic 回归 （LR） 模型，对具有多个水平 （无、轻度、中度或重度） 的症状变量使用多变量序数 （多项） LR。症状变量包括 ASD 、 焦虑 、 强迫 症 、 抽搐 、 抑郁 和 ADHD 症状。人口统计变量，包括性别和年龄，最初被纳入分析中，但被发现不显著，随后被删除。在这些分析中，结合和阻断 FRAA 滴度是预测变量。一旦发现症状与 FRAA 滴度之间的关系，就建立了一个线性回归方程，以阻断或结合 FRAA 滴度为因变量，将确定为 FRAA 相关的症状作为预测变量。这提供了对每种症状对 FRAA 滴度的相对影响的分析，以及症状之间相互作用的测试。这种两步法用于限制模型中的变量数量，以防止过拟合。使用了 5% 的 alpha，并且所有模型都经过简化以删除不显著、非因变量。比值比 （OR） 和线性回归系数 （β） 与其 95% 置信区间一起呈现。
3. 结果
3.1. 患者特征
表 1 提供了患者的人口统计数据。大多数患者要么仅对结合 FRAA 呈阳性 （53%），要么对两种 FRAA 均呈阴性 （40%）。患者年龄相似，尽管那些结合和阻断 FRAA 都呈阳性的患者略年轻。FRAA 阳性者往往比 FRAA 阴性者更女性。所有群体的人口大多是白人。那些结合和阻断 FRAA 均呈阳性的人服用 ADHD 药物和过敏的比率更高。
表 1.参与者特征。

3.2. FRAA 的患病率
如图 1 所示，在 47 名患者中，30 名患者 （63.8%;男性 = 15;女性 = 15） 血清中含有叶酸受体自身抗体，而 17 名患者 （36.2%;男性 = 14;女性 = 3） 血清中没有任何自身抗体。在 30 例自身抗体患者中，25 例 （83.3%;男性 = 14;女性 = 11） 患者有结合自身抗体，2 例 （6.7%;男性 = 0;女性 = 2） 患者有阻断自身抗体，3 例 （10%;男性 = 1;女性 = 2） 同时有结合和阻断自身抗体。

图 1.患者叶酸受体 α 抗体的患病率。（a） 所有研究参与者的阳性或阴性状态。（b） FRAA 阳性患者的特异性 FRAA 患病率。Double+ 表示阻断和结合 FRAA 的阳性。
3.3. 症状与 FRAA 的关联
发现 ASD 的存在与否与结合的 FRAA 显著相关，因此 ASD 的存在更有可能与较低结合的 FRAA 相关 [Χ2（1） = 8.67，p < 0.01; OR = 0.13 （0.01， 0.93）]。还发现抽搐与 FRAA 的结合显著相关，因此抽搐者更有可能具有高 FRAA 结合滴度 [Χ2（1） = 6.24，p = 0.01; OR = 3.53 （2.97， 4.20）]。对于抽搐，这对重度抽搐最为显著 [Χ2（1） = 18.62，p < 0.001 或 = 13.1 （4.01， 42.52）] 且中度抽搐临界显著性 [Χ 2（1） = 3.29，p = 0.07; OR = 2.16 （0.93， 5.01）]。
为了检查 ASD 和抽搐同时对阻断 FRAA 的影响，抽搐变量被二分，以确定是否存在严重抽搐。发现 ASD 与结合滴度显著相关 [Χ2（1） = 5.40，p = 0.02; β = -0.76 （-0.10， -1.41）]，ASD 患者的结合 FRAA 滴度比无 ASD 的患者低 0.76 OD。抽搐也与结合 FRAA 滴度显著相关 [Χ2（1） = 6.30，p = 0.01; β = 0.90 （0.18， 1.62）]，严重抽搐患者的结合 FRAA 滴度比没有严重抽搐者高 0.90 OD。9 例患者患有 ASD，其中 3 例有抽搐，但没有人有严重的抽搐。
3.4. FRAA 阳性 PANS 患者的案例研究
一名 18 岁男性之前在 13 岁时因突然发作的焦虑、拒绝上学、尿频、强迫症和反复链球菌感染而被诊断出患有 PANS 和自身免疫性脑炎。GAS 的抗生素治疗导致症状改善了 30%。IVIG 治疗导致症状改善了 60-70%。预防性抗生素治疗后数年症状可控。患者随后发展为支原体肺炎，导致焦虑和强迫症加重。血浆置换降低了支原体滴度，但滴度仍然升高。两年后，他患上了 EB 病毒 （EBV） 感染，并接受了抗病毒药物和其他补充剂的治疗。从那时起，由于不良反应，他一直无法忍受抗生素、草药和补充剂等干预措施，并继续经历严重的焦虑和强迫症。其他干预措施包括认知行为疗法、抗精神病药和选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂药物。既往病史和手术史还包括 2 岁时的扁桃体切除术和腺样体切除术、频繁的 GAS 感染、流感和 11 岁时的阑尾破裂。由于敏感性，他从饮食中去除了乳制品和麸质。患者难以出门，无法注意个人卫生，并开始失眠和强迫性想法，这些想法主要发生在他的梦中。
到我们诊所就诊后，药物包括普萘洛尔（10 毫克/天）和氟伏沙明（50 毫克/天）。PANS 的诊断是由于 13 岁时症状急性发作，包括焦虑、强迫症、睡眠障碍、复发性 GAS 感染、既往抗生素/血浆置换/IVIG 改善、支原体和病毒的实验室证据以及低免疫球蛋白。建议继续治疗，他开始每周 3 次与认知行为治疗师合作。根据病史和实验室检查结果提出了进一步的建议。
实验室工作的重要发现包括持续的支原体 IgG、IgM 和 MTHFR C677T 纯合缺陷，以及维生素 D （32） 和维生素 A （30）、IgG 亚类 2 （118）、红细胞 （RBC）、镁 （3.8） 和红细胞锌 （7.67） 的正常水平较低。尝试的干预措施没有症状改善，包括抗病毒、免疫、线粒体和代谢支持。添加维生素 D 和 A、锌和镁以治疗轻度缺乏症。患者的结合性 FRAA 自身抗体也呈阳性。为了解决这个问题，添加了亚叶酸（5 毫克/天）。指示患者在耐受和有帮助的情况下每周增加 1 粒 （5 毫克） 至每天 30 毫克 （每天 6 粒）。此外，还开出了进一步的抗菌剂来治疗支原体。然而，由于既往有症状恶化史，患者没有服用它们。
实施上述措施后，强迫症和焦虑改善了 50%，日常功能改善了 70%。梦想不再强迫症，他的卫生护理能力提高了，他的性格开始恢复，但社交焦虑仍然存在。在进一步应用亚叶酸后，尽管支原体滴度持续存在且未进行抗菌治疗，但患者的症状改善了 90%。他指出，当他忘记服用亚叶酸时，他的焦虑和强迫症症状会恶化。通过亚叶酸治疗，患者目前在四年制大学以优异成绩学习，有朋友，喜欢多种爱好，独立生活，不再经历严重的社交焦虑或强迫症。
4. 讨论
对 47 名临床诊断为 PANS/PANDAS 的儿童和青少年进行了 FRAT，以确定血清 FRAAS 的存在。发现 FRAA 患病率为 63.8%，与 ASD 中的患病率相似 [11]。CFD 和/或 ASD FRAA 阳性的患者对亚叶酸反应良好，亚叶酸是一种可以绕过 FRᾳ 阻滞的叶酸。因此，同样，FRAA 阳性 PANS/PANDAS 患者也可能从相同的治疗中受益。我们提供了一名患者的案例研究，该患者显示亚叶酸对 OCD 和焦虑有显着改善，但我们发现其他 PANS/PANDAS 患者在接受亚叶酸或 5-甲基四氢叶酸 （5-MTHF） 治疗时也表现非常好。
阻断 FRAA 滴度已被证明与 CFD [17] 和 ASD [13] 中的 CSF 叶酸浓度相关。在一项研究中，89% 的 CFD 患儿发现了 FRAA，但在没有神经或发育障碍的儿童中未发现 FRAAs[20]。然而，在ASD患儿未受影响的兄弟姐妹和父母中也发现了FRAAs[21]。相比之下，仅在 15% 没有 ASD 兄弟姐妹的正常儿童中发现 FRAA [11]。因此，我们可以假设非 PANS/PANDAS 患者可能存在 FRAAs，并强调 FRAAs 不能诊断任何特定疾病，而是作为指导治疗方法的辅助措施。
FRAT 区分结合和阻断自身抗体。在这项研究中，血清中 FRAAs 检测呈阳性的 PANS/PANDAS 患者中，83.3% 具有结合自身抗体，6.7% 具有阻断性自身抗体。虽然没有关于自身抗体类型对 PANS/PANDAS 影响的研究，但结合和阻断 FRAA 与 ASD 儿童的不同生理和表型有关 [18]。研究发现，与结合 FRAA 阴性的 ASD 儿童相比，结合 FRAA 阳性的 ASD 儿童血清中 B12 浓度显著升高 [18]。血清中 B12 水平高可能表明细胞对 B12 的摄取不足，这可能会加剧 ASD 症状。这一假设支持了以下发现：结合性 FRAA 患者的社交技能比阻断性 FRAA 患者的社交技能差 [18]。与结合 FRAA 阳性和/或 FRAA 阴性的 ASD 儿童相比，阻断 FRAA 阳性的 ASD 儿童具有更好的生理和行为特征。与阻断 FRAA 阴性的 FRAA 相比，阻断 FRAA 还与更好的氧化还原代谢和炎症标志物相关 [18]。需要更多的研究来了解 FRAA 的类型（结合或阻断）是否会影响 PANS/PANDAS 细胞机制和症状。
当生物可利用的叶酸浓度较低时，叶酸通过与脉络丛上皮上的 FRᾳ 结合进入 CSF 并发生内吞作用。FRᾳ 对叶酸和 5-MTHF 具有高亲和力 [12,22]。然而，当叶酸浓度高时，叶酸也可以使用还原叶酸载体 （RFC） 穿过血脑屏障 [22]，RFC 是一种存在于脉络丛上皮基底外侧和顶端侧的跨膜蛋白 [23]。RFC仅转运还原的叶酸，如5-MTHF和亚叶酸，而不转运氧化的叶酸，如叶酸[19]。RFC 为叶酸进入 CSF 提供了另一种机制。在 CFD 中，当 FRᾳ 功能障碍时，由于 RFC 对叶酸的亲和力低，因此需要高剂量的亚叶酸 [18]。这也反映在我们的案例研究中，其中根据患者的耐受性增加亚叶酸剂量并导致症状得到改善。虽然有必要进一步研究亚叶酸对 PANS/PANDAS 患者的影响，但仍应将其视为这些患者的情绪支持，因为有证据表明它有助于缓解抑郁、认知功能、焦虑和强迫症。
亚甲基四氢叶酸还原酶 （MTHFR） 是叶酸代谢所必需的 [24]。MTHFR 基因的多态性导致 MTHFR 酶活性降低，并与 ADHD、ASD、抑郁症、精神分裂症和双相情感障碍等精神疾病有关。MTHFR 缺乏症的临床表现包括步态障碍、认知能力下降、癫痫综合征、脑病和精神病症状 [25]。代谢治疗已被证明可以稳定患者或改善他们的症状。一项研究纳入了临床诊断为抑郁症且在以最大剂量服用 3 种不同的抗抑郁药并持续足够持续时间后没有改善的患者，发现 36% 的患者患有 CFD [26]。当他们的抗抑郁药物补充亚叶酸至少 6 周时，症状有所改善，从轻微改善到显著改善。
在案例研究中，患者在补充亚叶酸后表现出 OCD 症状的改善，并注意到当错过剂量时症状恶化。有相互矛盾的证据表明，叶酸缺乏是 OCD 的基础 [27,28,29]。与神经典型对照组相比，OCD 个体的血清叶酸水平较低，同型半胱氨酸水平较高 [27]。然而，已知 B12 缺乏会加剧 OCD 症状 [28,29]。如前所述，ASD 儿童的结合 FRAA （案例研究对结合自身抗体呈阳性） 与较高的血清 B12 水平相关;因此，考虑到 B12 和叶酸参与相同的代谢途径，PANS/PANDAS 中的 OCD 样症状也可能与 B12 缺乏有关。由于 ASD 和 PANS/PANDAS 具有不同重叠但不同的症状，因此 CFD 在这两种疾病中的表现可能不同。我们的病例也显示焦虑有所改善。在大鼠模型中，叶酸缺乏会导致焦虑增加。在妊娠期和断奶前接受 FRAAs 治疗的大鼠成年后表现出焦虑行为，这表明叶酸也与焦虑样行为有关 [30]。综上所述，这些发现表明，在被诊断患有 PANS/PANDAS 的儿童中，补充减少的叶酸，如亚叶酸或 5-MTHF，可能会改善症状。
这项研究有几个局限性，包括样本量有限、数据收集的回顾性、为方便使用样本以及评估者缺乏盲法。然而，诊断这些儿童的医生在进行测试之前并不知道他们的 FRAA 状态，这为结果变量提供了一些盲法。显然，需要一项采用盲法评估的前瞻性研究来证实这一令人信服的数据。
5. 结论
本文的目标是提出 FRAT 作为支持 PANS/PANDAS 治疗的辅助工具。我们的研究结果显示，在我们的研究人群中，FRAA 患病率为 63.8%。我们还纳入了一名患有 PANS 的 18 岁男性的案例研究，该男性患有使人衰弱的 OCD 和焦虑症，并且在引入亚叶酸以解决阳性结合 FRAA 后症状有显着改善。这个案例研究特别有趣，因为这位年轻人无法耐受抗菌治疗，这对 PANS 的治疗至关重要。然而，一旦他的中枢叶酸代谢异常得到解决，他就能够更好地耐受抗菌剂来治疗导致 PANS 的潜在感染。这是我们第一次将 FRAA 与 PANS/PANDAS 联系起来。我们的结果表明，患有 PANS/PANDAS 的儿童和青少年应该接受 FRAT 筛查，如果发现 FRA 阳性，应考虑适当的治疗以获得对症支持。然而，需要在 PANS/PANDAS 人群中进行更多关于该主题的研究。系统临床研究证明亚叶酸对 FRAA 阳性 PANS/PANDAS 患者的有效性，将非常有助于支持亚叶酸的治疗推荐。
作者贡献
概念化，L.W. 和 N.O.;方法论，L.W. 和 N.O.;验证、L.W. 和 R.E.F.;形式分析，R.E.F.;调查，L.W. 和 N.O. 和 R.E.F.;资源，L.W. 和 N.H.;数据管理，L.W. 和 R.E.F.;写作——原始草稿准备、L.W.、N.H. 和 E.S.;写作 — 审阅和编辑、R.E.F. 和 L.W.所有作者均已阅读并同意手稿的已发表版本。
资金
Religen， Inc.（美国宾夕法尼亚州普利茅斯会议）支持发表本文的费用，但在研究设计、数据收集、分析或解释、手稿撰写或决定发表结果方面没有作用。
机构审查委员会声明
该研究是根据赫尔辛基宣言进行的，并被 WCG IRB（美国华盛顿州 Puyallup）机构审查委员会根据 45 CFR 46 豁免 8 免于 IRB 审查。
知情同意书
该研究是根据赫尔辛基宣言进行的。由于该研究是回顾性图表审查，因此发现该研究根据 WCG IRB（美国华盛顿州 Puyallup）机构审查委员会根据 45 CFR 46 豁免 8 免于 IRB 审查。由于该研究的特殊性质，IRB 放弃了知情同意。
数据可用性声明
可根据要求提供去标识化数据。
确认
Shannon Wu、Matthew Kobliner 和 Kaitlyn Clavijo 提供了行政支持。
利益冲突
Richard E Frye 博士是自闭症发现和治疗基金会的总裁兼首席科学官。Lindsey Wells 博士是一名私人执业医生，也是 Lindsey Wells ND， LLC 的所有者。Nancy O'Hara 博士是一名私人执业医生，也是 Nancy O'Hara and Associates， LLC 的所有者。Erica Smith 博士是一名私人执业医生，也是 CT 自然儿科的所有者。作者声明没有利益冲突。Religen， Inc.（宾夕法尼亚州普利茅斯会议）支持出版本文 （APC） 的费用，但在研究设计、数据收集、分析或解释、手稿撰写或发表结果的决定中没有作用。
引用
Swedo， SE;莱克曼，JF;罗斯，N.R.从研究亚组到临床综合征：修改 PANDAS 标准以描述 PANS（儿科急性发作神经精神病学。儿科。Ther. 2012， 2， 113.[谷歌学术搜索][交叉引用]
蒂内曼，M.;莱克曼，J.;肖，R.;威廉姆斯，K.;卡帕恩，C.;弗兰科维奇，J.;盖勒，D.;伯恩斯坦，G.;张，K.;埃利亚，J.;小儿急性发作神经精神综合征的临床管理：第一部分——精神病学和行为干预。J. 柴尔德·阿多莱斯克。精神药理学。 2017， 27， 566–573.[谷歌学术搜索][交叉引用]
钱恩，JL;阿尔瓦雷斯，K.;马斯卡罗-布兰科，A.;雷姆，S.;本特利，R.;霍默，R.;格兰特，P.;莱克曼，JF;卡维科娃，I.;威廉姆斯，K.;等人 Sydenham 舞蹈病中基底神经节脑炎和与链球菌感染相关的儿科自身免疫性神经精神疾病的自身抗体生物标志物。前面。精神病学 2020， 11， 564。[谷歌学术搜索][交叉引用][公共医学]
张，K.;弗兰科维奇，J.;坎宁安，MW;拉蒂默，ME;墨菲，TK;蒂内曼，M.;威廉姆斯，K.;沃尔特，J.;Swedo， SE 青少年患有儿科急性发作神经精神综合征 （PANS） 的临床评估：来自 2013 年 PANS 共识会议的建议。J. 柴尔德·阿多莱斯克。精神药理学。 2015， 25， 3-13.[谷歌学术搜索][交叉引用]
弗兰科维奇，J.;斯威多，S.;墨菲，T.;戴尔，RC;阿加柳，D.;威廉姆斯，K.;戴恩斯，M.;霍尼格，M.;楚加尼，H.;桑格，T.;小儿急性发作神经精神综合征的临床管理：第二部分——免疫调节疗法的使用。J. 柴尔德·阿多莱斯克。精神药理学。 2017， 27， 574–593.[谷歌学术搜索][交叉引用]
拉迈克斯，VT;Blau， N. 脑叶酸缺乏症。儿童神经学开发医学。 2004， 46， 843–851.[谷歌学术搜索][交叉引用][公共医学]
雷诺兹，EH叶酸缺乏症的神经学。汉德。克林。神经。 2014， 120， 927–943.[谷歌学术搜索][交叉引用][公共医学]
潘，洛杉矶;马丁，P.;季默，T.;塞格雷蒂，上午;卡西夫，S.;麦凯恩，BW;巴卡，C.A.;伦加萨米，M.;海兰德，K.;Walano， N.;神经代谢紊乱：难治性抑郁症和自杀行为患者可能可治疗的异常。美国精神病学杂志 2017， 174， 42-50。[谷歌学术搜索][交叉引用][公共医学]
潘，洛杉矶;塞格雷蒂，上午;Wrobleski， J.;肖，A.;海兰德，K.;休斯，M.;Finegold， D.N.;纳沃克斯，R.K.;布伦特，DA;沃克利，J.;等。代谢组学疾病：证实治疗难治性抑郁症和自杀行为患者存在可能可治疗的异常。心理学医学 2023， 53， 6046–6054.[谷歌学术搜索][交叉引用]
拉迈克斯，V.;Thöny， B.;塞凯拉，J.;安索，M.;菲利普，P.;博默，F.;布尔斯，V.;Quadros， E. 亚叶酸治疗与叶酸受体自身抗体相关的精神分裂症。Mol. Genet.梅塔布。 2014， 113， 307–314.[谷歌学术搜索][交叉引用]
罗西尼奥尔，DA;Frye， RE 脑叶酸缺乏症、叶酸受体 α 自身抗体和亚叶酸（亚叶酸）治疗自闭症谱系障碍：系统评价和荟萃分析。J. Pers. Med. 2021， 11， 1141.[谷歌学术搜索][交叉引用]
弗莱，R.E.;塞凯拉，JM;Quadros， E.V.;詹姆斯，SJ;Rossignol， DA 自闭症谱系障碍中的脑叶酸受体自身抗体。分子精神病学 2013， 18， 369–381。[谷歌学术搜索][交叉引用]
斯托弗，PJ;杜尔加，J.;Field， MS 叶酸营养和血脑屏障功能障碍。电流。意见。生物技术。 2017， 44， 146–152.[谷歌学术搜索][交叉引用]
Pérez-Dueñas, B.; Ormazábal, A.; Toma, C.; Torrico, B.; Cormand, B.; Serrano, M.; Sierra, C.; De Grandis, E.; Marfa, M.P.; García-Cazorla, A.; et al. Cerebral folate deficiency syndromes in childhood: Clinical, analytical, and etiologic aspects. Arch. Neurol. 2011, 68, 615–621. [Google Scholar] [CrossRef]
Ramaekers, V.T.; Rothenberg, S.P.; Sequeira, J.M.; Opladen, T.; Blau, N.; Quadros, E.V.; Selhub, J. Autoantibodies to Folate Receptors in the Cerebral Folate Deficiency Syndrome. N. Engl. J. Med. 2005, 352, 1985–1991. [Google Scholar] [CrossRef]
Ramaekers, V.T.; Sequeira, J.M.; Quadros, E.V. The basis for folinic acid treatment in neuro-psychiatric disorders. Biochimie 2016, 126, 79–90. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Ramaekers, V.T.; Blau, N.; Sequeira, J.M.; Nassogne, M.-C.; Quadros, E.V. Folate receptor autoimmunity and cerebral folate deficiency in low-functioning autism with neurological deficits. Neuropediatrics 2007, 38, 276–281. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Frye, R.E.; Delhey, L.; Slattery, J.; Tippett, M.; Wynne, R.; Rose, S.; Kahler, S.G.; Bennuri, S.C.; Melnyk, S.; Sequeira, J.M.; et al. Blocking and Binding Folate Receptor Alpha Autoantibodies Identify Novel Autism Spectrum Disorder Subgroups. Front. Neurosci. 2016, 10, 80. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Sequeira, J.M.; Ramaekers, V.T.; Quadros, E.V. The diagnostic utility of folate receptor autoantibodies in blood. Clin. Chem. Lab. Med. 2013, 51, 545–554. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Prosell, U.; Norman, H.; Sand, A.; McAllister, A. Infection and speech: Disfluency and other speech symptoms in Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome. J. Commun. Disord. 2022, 99, 106250. [Google Scholar] [CrossRef]
Quadros， E.V.;塞凯拉，JM;布朗，WT;梅夫斯，C.;马奇，E.;弗洛里，M.;詹金斯，EC;Velinov， M.T.;Cohen， IL 叶酸受体自身抗体在被诊断患有自闭症谱系障碍的儿童、他们的正常兄弟姐妹和父母中普遍存在。自闭症研究 2018， 11， 707–712.[谷歌学术搜索][交叉引用][公共医学]
沃尔克拉克，JB;马科里，B.;阿拉瓦特，S.;科内鲁，R.;南卡罗来纳州皮奇尼奇;史密斯，A.;Goldman， I.D.;邱 A.;科尔，PD;格洛德，J.;等。大鼠原代培养模型中脉络丛上皮细胞对叶酸摄取的表征。J. 神经化学。 2007， 104， 1494–1503.[谷歌学术搜索][交叉引用][公共医学]
马瑟利，LH;侯 Z.;邓，Y. 人类减少叶酸载体：基础生物学到癌症病因学和治疗的转化。癌症转移修订版 2007， 26， 111–128。[谷歌学术搜索][交叉引用][公共医学]
万，L.;李英;张 Z.;孙，Z.;他，Y.;Li， R. 亚甲基四氢叶酸还原酶和精神疾病。精神病学 2018， 8， 242。[谷歌学术搜索][交叉引用]
盖尔斯，A.;马辛格，M.;米勒坎普斯，S.;吉罗迪尔，S.;格罗斯利尔，L.;亚当，C.;萨利姆，C.;纳瓦罗，V.;Nadjar， Y. 青春期/成人发病的 MTHFR 缺乏症可能表现为孤立且可治疗的不同神经精神综合征。Orphanet J. 罕见 Dis. 2018， 13， 29.[谷歌学术搜索][交叉引用]
马修，SJ;Lijffijt， M. 难治性抑郁症的神经代谢异常。美国精神病学杂志 2017， 174， 3-5。[谷歌学术搜索][交叉引用]
阿特玛卡，M.;特兹坎，E.;库洛格鲁，M.;俄亥俄州基尔塔斯;Ustundag， B. 强迫症患者的血清叶酸和同型半胱氨酸水平。精神病学临床。神经科学。 2005， 59， 616–620.[谷歌学术搜索][交叉引用]
埃斯兰扎德，M.;卡姆拉尼，M.;古盖里，Z.;齐亚伊，M.;Anahitaarabi， MZ 强迫症患者与健康组维生素 B12 和叶酸血清水平的比较。Pak. J. Med. 健康科学。 2020， 14， 3.[谷歌学术搜索]
Esnafoğlu， E.;Yaman， E. 强迫症儿童和青少年的维生素 B12、叶酸、同型半胱氨酸和维生素 D 水平。精神病学研究 2017， 254， 232–237.[谷歌学术搜索][交叉引用]
塞凯拉，JM;德赛，A.;Berrocal-Zaragoza，密歇根州;墨菲，MM;Fernandez-Ballart，法学博士;Quadros， E.V. 妊娠和断奶期间暴露于叶酸受体 α 抗体会导致大鼠出现严重行为缺陷：一项初步研究。公共科学图书馆一号 2016， 11， e0152249。[谷歌学术搜索][交叉引用]